Comune di MyCity

Provincia di Bologna

Richiesta assegno nucleo familiare (ANF) (nuclei famigliari con almeno tre figli minori)

Al Comune di

Presso:

Prima parte - Dati anagrafici del richiedente

Il/la sottoscritto/a: (Cognome): ………………………………….…… (Nome) ………………….…………..….…….

Comune o stato estero di nascita:…………………………………………………………………….. Prov ……...….

Data di nascita: ....../....../............ prefisso e n. telefonico ……………………………..………………….............…

Residente nel comune di ………………..……………….(prov. ……..), località ……………...……….…………….

Indirizzo e n. Civico: …………………………………………………………….….. n….……..CAP …………...…….

Codice fiscale: …………………………………………………….

A seguito della nascita del/la figlio/a: (cognome) …………………..…………..(nome)……………...…………

Avvenuta a (comune o stato estero) ………….………….............………………. Prov ………il ....../....../............

CHIEDE LA CONCESSIONE DELL’ASSEGNO PER IL NUCLEO FAMILIARE

DI CUI ALL’ART. 65 DELLA L. 448/1998

(così come modificato dall’art. 50 della L. 144/1999) E AL D.P.C.M. 452/2000

 Per l’anno …………………

 Per il periodo dal ....../....../............ al ....../....../............

 nella quota differenziale di Euro ……………………

A tal fine, il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità penali che mi assumo, ai sensi dell’art. 75 e 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara:

Che il proprio nucleo familiare, composto come indicato nel quadro b sotto riportato ed individuato ai sensi del 2° comma dell’art. 17 del dpcm 21.12.2000, n. 452,

Sono presenti tre figli con età inferiore ai 18 anni dal ....../....../............

Di essere convivente di tre o più minori, in qualità di:

 Genitore

 Coniuge del genitore …………………………………………………… (indicare nome e cognome)

 Adottante

ALLEGA

Dichiarazione Sostitutiva Unica e certificazione I.S.E.E (Decreto Legislativo n. 109 del 31/03/1998 e Decreto Legislativo n. 130 del 03/05/2000) delle condizioni economiche del proprio nucleo familiare

Copia documento d’identità

(eventuale) Copia titolo di soggiorno/titolo di viaggio

(eventuale) Decreto di adozione senza affidamento o di affidamento preadottivo

Seconda parte - Soggetti componenti il nucleo familiare

(famiglia anagrafica e altri soggetti considerati a carico ai fini IRPEF)

N. Progr.	Cognome	Nome	Luogo di nascita	Data di nascita	Rapporto di parentela con il richiedente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

In caso di concessione dell’assegno per il nucleo familiare come sopra richiesto si chiede che l’I.N.P.S. provveda all’erogazione tramite:

 accredito sul seguente Conto Corrente di cui è intestatario o cointestatario:

ISTITUTO BANCARIO: ……………………………………………………………………………………………
COORDINATE BANCARIE (IBAN):
ID PAESE	CIN	ABI	CAB	Numero di CONTO CORRENTE
I	T

DICHIARA

di essere informato, tramite apposita informativa resa disponibile dall’ente a cui è indirizzato il presente documento, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.

……………….…………………., il ....../....../............

……………………………………………………….

(Firma del richiedente)